Vaistų būna visokių

Teksto dydis:

Vaistų būna visokių

2013 birž. 26 17:12

Kas yra originalūs vaistiniai preparatai, kodėl jie kainuoja daugiau? Kas yra generiniai vaistai, kaip jie tikrinami, kokie atliekami tyrimai prieš jiems patenkant į vaistines? Ir ką turi omeny gamintojai, kai teigia, jog jų generinis vaistas yra visiškai bioekvivalentiškas originaliam vaistui? Ką galima vadinti padirbtu vaistu? Į šiuos ir kitus klausimus Rytų Europos ir Centrinės Azijos pacientų organizacijų atstovams gegužės pabaigoje vykusiame susitikime atsakė medicinos mokslų daktaras Svetoslav Plavinskij, Sankt Peterburgo Podiplominių studijų medicinos akademijos Visuomenės sveikatos fakulteto dekanas.
 
Kaip atrandami vaistai?
 
„Tai svarbiausias klausimas, į kurį atsakius tampa aišku, kodėl gamintojai negali išrasti vaistų greitai, kai jie yra labai reikalingi, ir kodėl naujai atrasti vaistai kainuoja brangiai. Taigi kaip buvo ir yra atrandami vaistai. Iki 1960-1970 m. visi vaistiniai preparatai buvo atrandami arba netyčia, arba dėka to, kas jau buvo seniai žinoma. Pavyzdžiui, aspirinas, juk seniai buvo žinoma, kad ievos žievė turi tam tikrų temperatūrą mažinančių savybių, tą savybę sintezavo firma „Bayer“. Penicilinas – atsitiktinai rastas, jei Flemingas būtų buvęs tvarkingesnis ir mėgęs plauti indus, penicilino dar ilgai nebūtų atrasta. Pastaruoju metu situacija gerokai pasikeitė – vaistai atrandami tikslingai, nes farmacinės įmonės turi didesnes galimybes, turi vadinamuosius skriningus – paieškos sistemas“, – sakė S. Plavinskij.
 
Klasikinis tokio elgesio pavyzdys – vaistų ŽIV infekuotiems žmonėms sukūrimas. Kai tik buvo atrasta imunodeficito išsivystymo priežastis – virusas, – prasidėjo medikamentinių priemonių paieška. 
 
„Tam, kad paleistum preparatą į rinką, reikia ne mažiau kaip 5 metų ikiklinikinių tyrimų, dar apie 7 metus vyksta klinikiniai tyrimai“, – pasakojo S. Plavinskij. Daivos Ausėnaitės nuotr.
 
„Visos farmacinės įmonės pradėjo testuoti savo „bibliotekas“, ieškodami, kas galėtų veikti viruso dauginimąsi. AZT buvo pirmas kovai su ŽIV infekcija sukurtas vaistas, jis buvo kurtas leukemijai gydyti, bet šiai ligai jis buvo per daug toksiškas. Štai todėl vienos farmacinės įmonės perka kitas, nes įmonės neišmeta savo vaistų, jos kaupia „bibliotekas“ visų cheminių preparatų, kurie buvo kurti, bet dėl skirtingų priežasčių nepateko į rinką. Kai sugriuvo Sovietų sąjunga, užsienio šalių farmacinių įmonių atstovai masiškai pradėjo važiuoti ir samdyti chemikus, kad sužinotų, ką jie prisintezavo, bei rinko visas naujas chemines medžiagas“, – sakė gydytojas S. Plavinskij.
 
Tik tada, kai chemikai sako – „mes turime žymenis, pagal juos darome išvadą, kad šis preparatas veiks molekuliniu lygiu ir neturi sukelti rimtų pasekmių“, preparatas toliau tikrinamas su gyvūnais, vėliau su žmonėmis.
„Kodėl negalima iš karto duoti naujo preparato žmogui? Nes tai pirmas preparato kontaktas su žmogaus kūnu. Buvo tokių situacijų, kai duodavo vaistą pirmojoje jo tyrimo fazėje žmonėms ir jie visi atsidurdavo reanimacijoje. Paprastai pirmoje fazėje dalyvauja sveiki savanoriai. Jie sutinka dalyvauti tokiuose tyrimuose, nes taip gali užsidirbti pinigų. Tačiau jie tikrai nenori, kad jų pinigus paskui leistų kas nors kitas“, – šmaikštavo dekanas.
 
Vienas medikamentas iš esmės pakeitė požiūrį į vaistų tyrimų su gyvūnais metodiką. Pelių ir žmonių organizmai skiriasi, tai buvo suvokta, kai puikius rezultatus su pelėmis demonstravęs vaistas sukėlė siaubingas reakcijas žmonėms. Pasirodo, tik žmonių ir vienos rūšies primatų organizmai visiškai pasisavina šį vaistą. Todėl dabar klinikiniuose tyrimuose nurodyta, su kokiais gyvūnais turi vykti tyrimas. Pasak lektoriaus, vaistų testavimo metodikos kartais veikia prieš farmacinių įmonių interesus. Jeigu vaistas bus labai toksiškas gyvūnams (nors gal žmogaus organizme jis veiktų kitaip), jo tyrimai gali būti nutraukti nusprendus, kad jis prastas medikamentas. Ir tokiu būdu nebus atrastas svarbus vaistas.
 
Naujos kartos vaistai
 
„Paskutiniu metu atsirado nauji vaistų atradimo būdai – tai monokloniniai antikūnai. Kai mokslininkai žino vadinamuosius molekulinius tikslus, turi baltymą, kurį reikia užblokuoti, galima sukurti antikūnus, kurie blokuos būtent šį baltymą ir daugiau nieko. To visada siekė medikai. Visi norėjo rasti vaistus, kurie veiktų labai lokaliai. Ši teorija buvo sukurta 7-ajame dešimtmetyje. Ateityje daugelis vaistų bus ne mažų molekulių, o monokloninių antikūnų grupei priklausantys vaistai. Monokloninio antikūno atradimas yra sudėtingesnis nei cheminė sintezė. Kaip chemiškai sintezuoti vaistus, žinoma jau daugiau nei šimtą metų. Su monokloniniais antikūnais tokios standartizacijos nėra. Todėl du monokloniniai antikūnai gali veikti visiškai skirtingai“, – aiškino Sankt Peterburgo medikas.
 
Kai chemikai baigia savo darbą, turi vadinamąją molekulę kandidatą, dirbti pradeda tyrėjai. Tyrimai būna dviejų tipų. Vieni vadinami priešklinikiniais – su gyvūnais. Pagrindinis jų tikslas – išsiaiškinti dozių toksiškumo diapazoną. Randama dozė, nuo kurios žūsta 10 proc. gyvūnų, ir tada dar mažesnė dozė (viena dešimtoji) skiriama žmogui. Prasideda keturių fazių tyrimai su žmonėmis.
 
Tyrimų fazės
 
Amerikos maisto ir vaistų federacija siūlo tyrimus su žmonėmis klasifikuoti į keturias fazes. Pirmoje fazėje skiriamos labai mažos dozės ir žiūrima, kaip jos pasiskirsto organizme. Ši fazė yra būtina – stebima, kaip vaistas toleruojamas, jo saugumas, farmakokinetika ir farmakodinamika. Tradiciškai šioje fazėje dalyvauja sveiki savanoriai. Nuo 20 iki 200 žmonių. „Kodėl tyrimai tęsiasi metais? Nes labai baisu.  Kai tiriami žmonės, jų grupė būna labai nedidelė, imami keli žmonės ir reabilitacijos sąlygomis žiūrima, kas su jais nutiks. Nors tyrimai vyksta su labai nedideliu skaičiumi žmonių, tačiau jie užsitęsia, nes neretai efekto reikia palaukti. Be to, reikia būti tikriems, kad kai tiriami vaistai pereis į antrą fazę, nebus nemalonumų. Antroje fazėje preparatas duodamas sergantiems žmonėms. Jeigu kas nors nutiks tiems žmonėms, įmonė turės daug problemų. Antroje fazėje sukuriamas protokolas. Reikia efekto vertinimo. Kuo mažiau efekto, tuo mažiau bus žmonių trečioje fazėje“, – aiškino gydytojas.
 
Kartais preparatai gauna leidimą būti išleisti į rinką jau po antros fazės – „Janssen“ preparatas (Bedakvilin) tuberkuliozei gydyti buvo paleistas į rinką jau po antros fazės. Paskui buvo rasta daug pašalinių poveikių, kurie išryškėjo tik žmonėms vartojant preparatą, nes antroje fazėje buvo per mažai tiriamųjų asmenų.
Juk jei tyrime dalyvauja tik šimtas asmenų, o pašalinis efektas pasireiškia kas 200-ajam, tai pašaliniai efektai niekada nebus atrasti. „Mano giliu įsitikinimu, 1 proc. pašalinių poveikių – tai yra daug. Todėl būtina, kad tyrimuose dalyvautų daugiau žmonių. Rusų įmonė „Farmasintez“ vieną vaistą tuberkuliozės gydymui tyrė tik su 150 žmonių, jis jau registruojamas… Noriu atkreipti dėmesį, kad jokie trečios fazės tyrimai, nors jie vadinami tokiais, kuriais siekiama išsiaiškinti saugumą ir efektyvumą, neatskleidžia jokių pašalinių efektų. Pašaliniai efektai registruojami, tačiau tik tam, kad būtų atrastas efektas, o ne surašyti pašaliniai poveikiai. Todėl iš visų originalių vaistų gamintojų prašoma toliau stebėti vaistą. Todėl ketvirtoji fazė jau, galima sakyti, yra tik pašalinių efektų registravimas“, – sako Visuomenės sveikatos fakulteto dekanas.
 
Originalių vaistų kūrėjams taikomi griežti reikalavimai – su kuo buvo atliekamas klinikinis tyrimas, toks turi būti surašytas protokolas, pavyzdžiui, jei tyrime dalyvavo jauni, baltaodžiai vyrai nuo 20 iki 35 m., tai anotacijoje turi būti rašoma, jog vaistas turi tam tikrus efektus, jei juos vartoja baltaodžiai vyrai nuo 20 iki 35 m. Nieko negalima sakyti apie šio vaisto poveikį moterims, vyresnio amžiaus žmonėms ir pan.
 
Klinikinis vaistų tyrimas – tai randomizuotas kontroliuojamas tyrimas. Daliai pacientų skiria vaistą, daliai – placebą arba kitą tuo metu esamą preparatą. Atmetama bet kokia galimybė medikams daryti įtaką tyrime dalyvaujantiems žmonėms. „Buvo tokia situacija su viena chirurgine operacija, po kurios neva buvo geresnis išgyvenamumas. Tačiau buvo išsiaiškinta, kad kai medikams buvo leidžiama nuspręsti, kam bus atliekama operacija, jie galvodavo: „Šitas išgyvens operaciją ar ne“, tokiu būdu operacijai buvo nukreipiami fiziškai stipresni. Ir tokio tyrimo rezultatai buvo iškraipyti, nes jei būtų daroma operacija visiems be medikų atrankos, kažin ar rezultatai būtų buvę tokie džiuginantys“, – sako lektorius.
 
Kodėl nekuriami nauji vaistai?
 
Tam, kad paleistum preparatą į rinką, reikia ne mažiau kaip 5 metų ikiklinikinių tyrimų, dar apie 7 metus vyksta klinikiniai tyrimai, JAV dar pusantrų metų preparatas stebimas, kol pasirodo rinkoje. Kiekvienoje stadijoje atliekami randomizuoti kontroliuojami tyrimai, kiekvienoje stadijoje – milijonai dolerių. Nesėkmės tikimybė – labai didelė.  Per 10 metų apie 60 proc. tiriamų preparatų perėjo iš pirmos fazės į antrą ir tik 11 proc. išėjo į rinką.
 
„Užtat daugelis farmacinių įmonių jungiasi, taip jie mažina savo nesėkmių padarinius įmonei. Prieš 20 metų Šveicarijoje buvo daug mažyčių farmacinių įmonių, paskui liko viena didelė – „Novartis“. Dabar gamintojų liko visai nedaug, nes jiems reikalingi dideli pinigai ilgam laiko periodui. Įdedi milijardą dolerių ir gauni pelną po trylikos metų. O juk dar yra patentinė apsauga, kuri po 5 (JAV) ar 10 (Europa) metų dingsta ir tavo išradimą kas nors gali pradėti tiražuoti Indijoje. Patentas tam tikra prasme – konkuravimas, nes jeigu dvi įmonės kuria panašius vaistus, tai ta, kuri pirmoji gaus patentą, ilgus metus turės išskirtinį vaistą. Reikia būti ne tik išradėju, reikia būti greitu išradėju“, – sakė Sankt Peterburgo gydytojas.
 
Derybos dėl vaistų kainos
 
„Kai farmacinė įmonė patentuoja savo vaistą, ji gali jam sugalvoti kainą kokią tik nori. Bėda, kad kai kuriose valstybėse nevyksta derybos. Atėjo farmacinė įmonė į Angliją ir sako: „Mes norim už tą vaistą tokios kainos“. Įvertina valstybė išsaugotų gyvybių procentą ir sako gamintojui – per didelė kaina ir mes nerekomenduojame pirkti šio vaisto už tokią kainą. Todėl, pavyzdžiui, Vokietijoje ir Didžiojoje Britanijoje net nevyksta derybos dėl kainų.
Kai atsiranda trečias – mokėtojas, tai iš esmės keičia situaciją. Pinigų mokėtojas nori mokėti mažiau, o tas, kuris gauna prekę ne už savo pinigus, nori gauti geriausią prekę. Valstybei tampa labai svarbu kaina, nes ji moka ir ji tampa pasirinkimo ribotoja.  Kaip valstybė tai koreguoja – skatina tyrimus ir mažina rinkoje esančių vaistų kainas“, – sakė dekanas.
 
Tarptautinė prekybos organizacija priėmė pataisą, kurioje parašė, kad šalyje, kurioje yra kokios nors ligos epidemija,  valstybė turi teisę atlikti prievartinį licencijavimą. Jei šalis negali sau leisti įpirkti kokių vaistų, ji ima jau atrastą medikamentą ir tos šalies gamintojai tiražuoja vaistą pigiau. Bet prasidėjo piktnaudžiavimas. Indai, prisigaminę vaistų, pradėjo siūlyti  kaimynėms pigiau.  Indijoje net teismas pripažino, kad jie ignoruoja licencinę teisę ir dabar toje šalyje yra pažeidžiamos taisyklės ir vaistai gaminami necivilizuotai. Civilizuotos šalys vadovaujasi kitais dokumentais ir siekdamos sumažinti vaistų kainą gamina generinius preparatus.
 
Generinių vaistų era
 
1984 m. JAV priėmė pataisą, nuo kurios prasidėjo generinių vaistų era. Iki to laiko, kad išleistum generinį vaistą, reikėjo pereiti visus tuos pačius tyrimus, kokie reikalingi originaliam vaistui. Pinigai tie patys, gal tik rizika mažesnė. Amerikiečiai nusprendė, kad generinių vaistų gamintojams nereikia daryti klinikinių tyrimų terapinio efektyvumo. Jie turi tik įrodyti, kad vaistas yra tokios pats cheminės sudėties ir kad pavartojus tą pačią dozę, kaip originalaus vaisto, jo koncentracija organizme bus tokia pati.
 
Kiekvieno vaisto patente aprašyta, kaip gaminamas preparatas. Šiuo metu daugelio originalių vaistų patentai skaičiuoja paskutines galiojimo dienas. Prie kai kurių vaistų nusidriekė nematomos eilės laukiančiųjų, kurie pasiryžę kurti pigesnį medikamentą.
 
„Generinių vaistų idėja visai patraukli. Sulauki, kol pasibaigia originalaus vaisto patentas, pasiimi jau daugybe tyrimų ištirtas veikliąsias medžiagas, dedi į kitą pakuotę, sugalvoji kitą pavadinimą ir turi naują vaistą. Pigesnį, nes nereikia leisti pinigų tyrimams. Be to, generinio vaisto registravimo laikas sutrumpintas dvigubai. Rusijoje tai užtrunka apie 60 dienų. Jeigu už vaistus moka pinigus trečia šalis, tai tik ji domisi generikais. Yra tokia sąvoka – bioekvivalentiškumas – medikamentų tapatumas. Generiniams vaistams reikia atlikti bioekvivalentiškumo tyrimus. Tačiau jei tyrimuose dalyvauja tik sveiki, jauni žmonės, o tuos vaistus gers vyresni ir ligoti, tai kalbėti apie bioekvivalentiškumą neverta, jo nėra. Šis momentas neretai praleidžiamas, kai siekiama tik gauti pigesnį vaistą. Kai amerikiečiai patys perka vaistus, jiems įdomus visapusis generikų veikimas. Kitose šalyse neretai paspekuliuojama: „Generikai dar geriau veikia, nes jie papildomai tiriami ir t. t.“. Nėra įrodymų, kad generikai geriau veikia nei originalus vaistas. Nėra tokių tyrimų“, – sako S. Plavinskij.
 
Generinis ir originalus vaistas – vienodi?
 
JAV bioekvivalentišku preparatu vadinamas tas, kurio tyrimai rodo, kad jis turi 80 proc. koncentraciją kaip originalaus vaisto. Jeigu yra mažiau nei 80 proc. ir daugiau nei 125 proc.  – preparatas pripažįstamas nebioekvivalentišku. JAV 4-5 proc. generinių vaistų yra ant tų ribų.
 
„Tai komerciniai duomenys ir įmonės gali nepateikti tikslių duomenų, kiek ten yra procentų. Vadinčiau šį reiškinį bioekvivalentiškumo problema. Kai žmogui medikas išrašo vaistą, tuomet tas tapatumas tampa labai svarbus. Juk yra vadinamasis terapinis diapazonas. Žmogus gėrė vienus vaistus, kurie turėjo vienokią veikliosios medžiagos koncentraciją, per tam tikrą laiką organizmas prie vaisto įprato, vaistas pradėjo veikti.
Jei nusprendžiama, kad galima žmogui skirti pigesnį vaistą, nes tik tokį valstybė kompensuoja, jo organizmui tai gali nepatikti. Jis gauna kitokios koncentracijos preparatą – ar dozė mažesnė, ar didesnė – tai nežinoma. Generinių vaistų atveju testuojamas cheminis efektas, o ne vaistų poveikis žmogui. Belieka stebėti, kaip žmogus į tą vaistą reaguos. Juk tai jau panašu į klinikinius tyrimus, ar ne? Negalima šuoliuoti nuo vieno generiko prie kito. Koncentracijos yra nevienodos. Kai kuriose šalyse yra įvesta, kad vaistinė turi duoti mažiausios kainos preparatą. Manau, tai yra bloga praktika“, – sakė specialistas.
 
Generikų sertifikavimas
 
„Kas jus sertifikavo?“ To reikia klausti generinių vaistų gamintojo – tokį patarimą pateikė gydytojas Rytų Europos ir Centrinės Azijos pacientų susivienijimui. „Kodėl svarbu žinoti, kas sertifikavo? Pateiksiu pavyzdį iš gyvenimo. Yra toks antibiotikas „Vankamecin“ – paskutinė apsauga nuo auksinio stafilokoko. Šis vaistas jau vadinamas Misisipės purvu, nes kaip jis veikia, niekas nežino – standartizavimo nėra. Kai darė šio vaisto tyrimus su pelytėmis, originalus ir generinis vaistas su sertifikatu davė efektą – pelytės nemirė. Jos mirė, kai joms davė Indijos gamintojo nesertifikuotus vaistus. Todėl itin svarbu, kad generinis vaistas turėtų PSO struktūros sertifikatą. Prisiminkite, kad indai gyvena pagal savo taisykles, jie su tyrimais ir sertifikatais nežaidžia“, – sakė medikas.
 
PSO sertifikatas išduodamas farmacinei kompanijai, jį galima pamatyti PSO puslapyje arba pati kompanija turi tą dokumentą.
 
Dar  „liberalesni“ medikamentai – vadinamieji „biowaiver“. Jie po truputį skinasi kelią, keletas tokių vaistų jau senokai yra rinkoje – ranitidinas, prednezolonas, keli ŽIV gydymui skirti vaistai, nitrozepamas, keletas antidepresantų. „Biowaiver“ vaistams keliamas reikalavimas – tikrinti tik vaisto koncentraciją.
 
Taigi geru generiniu vaistu galima vadinti tokį, kurio: 
  • gamyba remiasi GMP standartais, 
  • yra kokybės kontrolė, 
  • bioekvivalentiškumo testavimas su labai nedideliu skirtumu nuo originalių preparatų (procentinis skirtumas), 
  • santykinai didelis terapinis diapazonas. 
Iš kur veiklioji medžiaga?
 
Tai dar vienas klausimas, kurį reikėtų užduoti naujo preparato gamintojams. Iš 4 tūkst. veikliųjų medžiagų, esančių Rusijoje, tik 1 tūkst. yra gaminama Rusijoje, visa kita padaro indai ir kinai.  Amerikos maisto ir vaistų federacija turi teisę tirti vietines gamyklas, bet jie nustatė, kad jiems reikės 13 metų, kad patikrintų jas visas.
 
„Kai mes skaitome apie falsifikuotus preparatus, ne visuomet tai yra falsifikatas. Gali būti bloga pakuotė, skirta kitai šaliai. Nėra adekvataus kokybės tyrimo – neprivertė gamintojų padaryti. Būna falsifikatai, kurie neturi iš viso veikliosios medžiagos. Kainos prasme falsifikatas yra toks pat, kaip originalas. Kilogramas padirbtos viagros kainuoja brangiau nei heroinas, o bauda gerokai mažesnė. Yra dar ir blogos laikymo sąlygos, todėl vaistas tapo blogas. Neretai pamirštama, kad pats originaliausias vaistas, jei jis kurį laiką gulės 35 laipsnių temperatūroje, nustos savo savybėmis būti panašus į tą preparatą, kuris buvo tikrinamas klinikiniuose tyrimuose.
 
Vis sunkiau atsekti, kas ką gamina, gamintojų yra daug, vieni iš kitų kažką perka, prigamina dar kažką patys, vieni maišo, kiti pakuoja…“, – sakė Sankt Peterburge dirbantis gydytojas.
 
Pasak jo, tik originaliems vaistams atlikti terapinio efektyvumo tyrimai. Visų kitų medikamentų džiunglėse klaidžioja valstybės, pacientai, eiliniai žmonės. Norint nepasiklysti ir netapti jauku, reikia dažniau pateikti klausimus gamintojams, sertifikuojančioms įstaigoms, pardavėjams. Ir prisiminti – jūs visuomet turite teisę nepirkti ir nevartoti, jei suabejojote vaistu.
 
Daiva Ausėnaitė
Šaltinis www.vlmedicina.lt

Komentuoti

Video