Etiniai ir generiniai vaistai. Kaip juos įvertinti?

Teksto dydis:

Etiniai ir generiniai vaistai. Kaip juos įvertinti?

2014 birž. 9 00:00

Nacionalinės vaistų prekybos asociacijos (NVPA) ir Kauno medicinos universiteto (KMU) organizuotoje konferencijoje „Farmacinės rūpybos ir geros vaistinių praktikos aktualijos“ KMU klinikinis provizorius doc. Edmumdas Kaduševičius vaistininkų prašymu pateikė svarbiausius faktus apie etinių ir generinių vaistų skirtumus, jų santykį rinkoje, supažindino su farmacijos verslo specifika ir išskirtinumu. 
Veiksmingumas, saugumas, kaina ir patogumas vartotojui  – keturi kertiniai dalykai, kurių tikimasi iš vaistų, teigė doc. E. Kaduševičius. Remiantis šiais kriterijais vertinamas ir etinių bei generinių vaistų santykis, nuolat bandant atsakyti į klausimą: kurie geresni?

Kas teisus?
Kaip teigia doc. E. Kaduševičius, medikų profesinėje literatūroje galima rasti nemažai neigiamų nuomonių apie generinius preparatus. Neretai teigiama, kad šie vaistai turi veiksmingumo, saugumo problemų, kartais – nereikalingų priemaišų. Netgi sakoma, kad gydytojas, keisdamas pacientui etinį vaistą generiniu,  turėtų prisiimti atsakomybę dėl komplikacijų ir galimų netikėtumų. Daug geresnė nuomonė apie generinius vaistus sklinda iš valstybinių institucijų,  nes jų atstovai linkę taupyti valstybės pinigus (generiniai vaistai ženkliai pigesni!). 

Nesiimant svarstyti, ar visos pusės be išlygų teisios, reikėtų visų pirma atkreipti dėmesį į tyrimu pagrįstą faktą: net ir dirbantiems visuomenės vaistinėse farmacininkams apie etinių ir generinių vaistų skirtumus itin trūksta... paprasčiausios informacijos.  Apklausus 158 farmacijos specialistus, 55 proc. teigė, kad informacijos apie etinius ir generinius trūksta, o pagrindinis informacijos šaltinis yra vaistinėje apsilankantys farmacinių kompanijų atstovai.  67 proc. vaistininkų manė, kad etinis vaistas  saugesnis ir efektyvesnis, 22 proc. – kad nėra jokių etinių ir generinių vaistų skirtumo ir 17 proc. manė, kad geresni yra generiniai vaistai. Kuo gi iš tikrųjų skiriasi etiniai  ir generiniai vaistiniai preparatai? 

Pasak  doc. E. Kaduševičiaus, etiniai preparatai yra sukurti pagal naują, užpatentuotą formulę, jiems sukurti skiriama labai daug investicijų, atliekami išsamūs iki 15 metų trunkantys moksliniai klinikiniai tyrimai. Etinį vaistą sukūrusi kompanija turi išskirtines teises patento galiojimo laikotarpiu pardavinėti preparatus, nebijodama jokių konkurentų.  JAV šis išskirtinės distribucijos laikas siekia 5 metus, o Europos Sąjungos  šalyse, taip pat ir Lietuvoje – 10 metų su kai kuriomis išlygomis. 
 
Generinis preparatas yra toks vaistas, kurio veikliųjų medžiagų kiekybinė ir kokybinė sudėtis  bei farmacinė forma yra tokia pati, kaip ir referencinio preparato (etinio vaisto, su kuriuo yra lyginamas)  ir vaisto biologinis ekvivalentiškumas referenciniam preparatui yra įrodytas atitinkamais biologinio prieinamumo tyrimais. 

Taigi, generinis vaistas yra etinio vaisto „kopija“, kuria prekiauti galima tik pasibaigus etinio vaisto patento galiojimo laikotarpiui.  

Kaip kuriamas vaistas?  
Kaip teigia doc. E. Kaduševičius, 7 dešimtmetyje nuo naujos molekulės  sintezės laboratorijoje iki vaisto  registracijos praeidavo apie 8 metus,  praeitame dešimtmetyje šis laikotarpis jau siekė beveik 14 metų, o  šių dienų  preparatų, sukurtų  genų inžinerijos būdu, kūrimo procesas tęsiasi 16–18 metų. Farmacinių kompanijų lėšos, investuojamos į vaistų kūrimą, taip pat auga.  Doc. E.  Kaduševičiaus duomenimis, 2001 m. vienam vaistui sukurti  reikėjo apie  200–400 mln.  dolerių,  dabar – apie 1 mlrd. eurų.  

Klinikinių tyrimų etapai
Kad vaistas būtų užregistruotas, jis turi pereiti du tyrimų etapus. 
I-ajame (ikiklinikinių tyrimų) etape tiriamos cheminės medžiagos, atliekamas jų skriningas, taikant kompiuterinius modelius modeliuojamos būsimo vaisto farmakologinės  ir  farmakokinetinės savybės. Vėliau tiriant ląstelių ir audinių kultūrų metodais, įvertinamos naujos molekulės farmakokinetinės  ir farmakodinaminės savybės, stebimas molekulės veikimo mechanizmas gyvuose organizmuose – daromi bandymai su  laboratoriniais gyvūnais, pagal pasaulyje patvirtintą tarptautinį standartą atliekami toksiškumo, kancerogeniškumo, poveikio reprodukcinei sistemai tyrimai. Šiuo etapu surenkama labai išsami informacija apie naujos molekulės veikimą.

II-jame (klinikinių tyrimų) etape tyrimai pagal geros klinikinės praktikos standartą jau atliekami su žmonėmis. Ligonio interesai saugomi remiantis Helsinkio deklaracija ir yra viršesni už mokslinį interesą, todėl klinikiniuose tyrimuose galima dalyvauti tik savanoriškai ir joks klinikinis tyrimas negali vykti be Bioetikos komiteto, kuriame būtinai turi būti dvasininkas ir juristas, sutikimo.  

Trijų fazių tyrimo etapas 
II-jame klinikinių tyrimų etape atliekami trijų fazių klinikiniai tyrimai. 
I-oje klinikinių tyrimų fazėje su sveikais savanoriais atliekami tik farmakokinetiniai tyrimai, nustatomas vaisto pasisavinimas sveikame organizme. 18–45 metų sveikiems savanoriams skiriamos 1–2 ar kartotinės preparato dozės. Už dalyvavimą tyrime  savanoriai gauna nedidelį honorarą – nuo  100 iki 200 dolerių/eurų per dieną – atitinkamai pagal šalies pragyvenimo lygį. Jei kuriamas psichiką veikiantis, citotoksinis ar onkologijai skirtas preparatas, klinikinis tyrimas su sveikais savanoriais neatliekamas, tyrimuose gali dalyvauti tik panašia liga sergantieji. 

II-os fazės klinikiniai tyrimai visada vyksta pagal griežtą reglamentą, jie atliekami paprastai ne mažiau kaip trijose klinikose, į juos įtraukiama apie 300 ligonių, kad būtų įsitikinta vaisto veiksmingumu ir saugumu vienai ligai, vienai indikacijai.  Paprastai šie tyrimai vyksta dvigubai aklu kontroliuojamu, randomizuotu (ligoniai į dvi grupes atrenkami ne gydytojo, bet kompiuterio)  būdu, nauja molekulė lyginama su jau žinomu preparatu rinkoje, o ne su placebu (visoms ligoms be išimties gydyti rinkoje jau yra preparatų). Ligonių grupės keičiamos kryžminiu būdu, kad tyrėjai įsitikintų, kad preparatas veikia ir yra geresnis, nei jau žinomas preparatas. Jei šiuo etapu neatrandama jokių naujų preparato gerųjų  savybių, tyrimai nutraukiami. 

III-ios fazės multicentriniuose tyrimuose vaisto išsamiam veiksmingumui ir saugumui įvertinti tiriama maždaug 3–5 tūkst.  ligonių. Anksčiau vienam vaistui sukurti užtekdavo 30–40 klinikinių tyrimų, o šiuo metu tam, kad galima būtų pateikti vaistą registruoti jau reikia apie 60–80 klinikinių tyrimų, kuriuose dalyvautų daugiau nei 3000 ligonių. 

Šie tyrimai pradedami vienoje šalyje, dažniausiai Šveicarijoje, Vokietijoje, Anglijoje, Kanadoje, JAV ir per 2–3 metus farmacinė kompanija pagal labai griežtus kriterijus turi atrinkti atitinkamą ligonių skaičių. Tyrimas vienu metu gali vykti 20–25 šalyse, tarp jų gali būti ir Lietuva. 

Doc. E. Kaduševičiaus nuomone, mūsų šalies gydytojai ir slaugytojos yra pakankamai kvalifikuoti, išklausę tarptautinius kursus ir mokymus, Lietuvos sveikatos priežiūros įstaigos ir tyrimo metodai yra validuoti, todėl šios fazės tyrimai ypač naudingi ligoniams: jie gauna naujesnį gydymą, o medikams atsiveria galimybės susipažinti su naujomis technologijomis. 

Nepageidaujami reiškiniai
Tam, kad kuriant etinį produktą būtų užfiksuoti nepageidaujami vaisto sukelti reiškiniai klinikiniams tyrimams reikėtų 6–7 tūkst. ligonių. Pavyzdžiui, jei tyrime dalyvautų  6,5 tūkst. ligonių, tai būtų užfiksuoti tie atvejai, kurie pasireiškia 1 iš 100, 1 iš 200, ar 1 iš 1000 pacientų. Jei  nepageidaujama reakcija sunki ar mirtina,  teoriškai galima būtų užfiksuoti tik 3 atvejus. Jei sunki komplikacija pasitaiko 1 iš 2000, tikimybė ją nustatyti tyrimo metu gali likti nerealizuota; jei toji komplikacija gali pasireikšti  1 iš  10 000 – galimybės ją pastebėti išvis nėra.  Tačiau jei valstybinės institucijos priverstų atlikti klinikinius tyrimus su 13 ar  15 tūkst.  ligonių, toks produktas niekada nepasiektų rinkos, įsitikinęs doc. E. Kaduševičius. Todėl kartais vaistų agentūros sutinka su išlyga  gauti tyrimus net ir iš 1000 pacientų ir laikinai registruoti preparatą, jei vaistas yra labai vertingas, efektyvus ir naudojamas ligoms, kurioms gydyti rinkoje esantys vaistai yra menkaverčiai. 

Beje, pastaruoju metu pasaulyje pasigirdo diskusijų, palaikomų ir Lietuvos Laisvosios rinkos instituto atstovų, kad reikėtų suteikti sunkiai sergantiems pacientams galimybę gydytis naujausiomis molekulėmis (galimais vaistais), atlikus tik pirmos fazės klinikinius tyrimus, t.y. be saugumo ir veiksmingumo tyrimų, bei dar nepraėjus sudėtingo ir apie pusantrų metų užtrunkančio registracijos proceso.  Doc. E. Kaduševičiaus nuomone, toks revoliucinis požiūris į vaistų vartojimą yra nesuderinamas su moksliniu vaistų vertinimu ir įrodymais pagrįsta medicinos teorija ir praktika. Įteisinus tokį naujų molekulių patekimo į rinką modelį, visų pirma atsirastų galimybė į rinką patekti neištirtiems vaistams, nežinant jų veiksmingumo ir saugumo savybių. Menkaverčiai veiksmingumo ir saugumo požiūriu preparatai, nepraėję griežtos registracijos procedūros, turėtų galimybę egzistuoti rinkoje ir tokia praktika neabejotinai pablogintų gydymo kokybę ir ligonių išeitis. 

Registracija
Perėjusius visus klinikinių tyrimų etapus vaistus registruoja nacionalinės vaistų agentūros arba dvi didžiausios pasaulio vaistų registracijos agentūros  – FDA  (JAV Maisto ir vaistų administracija) bei EMEA (Europos vaistų vertinimo agentūra). Per tam tikrą teisiniais aktais nustatytą laiką grupės ekspertų išnagrinėja vaisto bylą. Jei vaisto klinikiniai tyrimai įrodo teigiamą preparato naudos ir rizikos santykį, jis registruojamas minėtoje valstybėje. Jeigu EMEA centriniu būdu įregistruoja vaistinį preparatą,  jo registracija galioja visoje Europoje. 

Po vaisto registracijos dar eina poregistracinis arba ketvirtos fazės klinikinių tyrimų etapas, skirtas naujoms vaisto indikacijoms tirti,  saugumo ir veiksmingumo tyrimams atlikti. 

Vaistų verslas 
Reikia pripažinti, kad didžiųjų etinių kompanijų biudžetas moksliniams tyrimams yra daug kartų didesnis nei Lietuvos bendrasis vidaus produktas.  Tai nestebina, žinant, kad susintezavus 30 000 naujų preparatų, ikiklinikinių tyrimų etapą tepraeina apie 20 000, I klinikinę fazę pasiekia tik apie 200 preparatų, dar mažiau vaistų praeina III klinikinių tyrimų fazę ir tik apie 8 iš jų būna registruojami. Iš pastarųjų  tik vienas farmacinei kompanijai  atneša  finansinę, o pacientams – klinikinę naudą.  Todėl, doc. E. Kaduševičiaus nuomone, vaistinio preparato kaina turi būti tokia, kad padengtų jo kūrimo išlaidas, nepamirštant, kad net ir pakliuvęs į rinką po registracijos vaistas  gali nepateisinti  į jį sudėtų lūkesčių (prisiminkime skandalą su  vaistu nuo artrito VIOXX, dislipidemijai gydyti preparatu LIPOBAY ir kt.). 

Taigi, tam, kad kompanija  susikurtų finansinį pagrindą naujam preparatui sukurti, jai reikia 800 mln. – 1 mlrd. dolerių, teigia doc. E. Kaduševičius, o per  10 metų nuo vaisto patekimo į rinką iki vaisto patento galiojimo pabaigos reikia uždirbti  iki 10 milijardų dolerių, kad kompanija galėtų toliau imtis naujų produktų kūrimo.  
      
Etinių ir generinių preparatų santykis rinkoje
PSO duomenimis, nuo 2000 iki 2008 m. vaistų rinka išaugo 2 kartus. Šioje rinkoje generiniai preparatai sudaro gerokai mažesnę dalį –  iki 16 proc. rinkos, nes didžioji dalis – etinių farmacinių kompanijų vaistai ir OTC (over-the-counter drug, gerai žinomi preparatai). Tačiau pastebima tendencija, kad generinių  preparatų rinka pastaruoju metu didėja greičiau nei etinių.  Gal todėl pastaruosius 4–5 metus etinės kompanijos pradėjo sparčiai supirkinėti generines kompanijas, mano doc. E. Kaduševičius.   

Naujų etinių preparatų kainos yra labai didelės, todėl reikia farmakoekonominio įvertinimo, norint įrodyti jų pranašumą prieš jau rinkoje esančius preparatus ir kompensuoti juos iš valstybės biudžeto. Kadangi vaistų biudžetas visada yra ribotas ir nepakankamas, norėdamos juos kompensuoti gyventojams, valstybės institucijos turi nuolat vesti derybas su vaistų gamintojais dėl kainų mažinimo ir sudaryti sąlygas, kad į rinką greičiau ateitų generinių kompanijų vaistai, nes taip gerėja vaistų prieinamumas gyventojams.  

Informacijos šaltinis – Nacionalinės vaistų prekybos asociacijos svetainė  www.nvpa.lt

Komentuoti