Trofoblastinė liga (chorionepitelioma ir pūslinė išvisa)

Trofoblastinės ligos priežastys nėra visiškai aiškios. Manoma, kad ji prasideda dėl gemalo patologijos, sukeltos virusinės arba toksoplazminės infekcijos, chromosomų ir genų mutacijos, sutrikusios endokrininės sistemos funkcijos (dėl sumažėjusio estrogenų kiekio organizme, susilpnėjusio imuniteto, padidėjusios imuninės tolerancijos trofoblastui). Dėl šių priežasčių pakinta choriono gaurelių išvaizda ir savybės: jie virsta kelių ar keliolikos milimetrų skersmens skaidriomis pūslelėmis, kurių visuma panaši į vynuogių kekę. Jos prisipildžiusios skysčio, kuriame yra didžiulė hormono žmogaus chorioninio gonadotropino koncentracija. Išvešėjus šių pūslelių epiteliui, susidaro plačios ir gausios choriono išaugos, choriono gaureliai tampa šakoti, „karpyti”, paburkę. Pirmaisiais nėštumo mėnesiais prasidėję choriono pokyčiai paprastai apima visą chorioną, ir vaisius žūna. Vėlesniais nėštumo mėnesiais, kai jau yra subrendusi placenta, dažniau pažeidžiama tik dalis, o ne visas chorionas. Pakitę choriono gaureliai turi savybę prasiskverbti pro gimdos gleivinę į gilesnius gimdos sienelės sluoksnius, į priegimdžio audinius ir į pilvo ertmę. Tai vadinama ardančiąja pūsline išvisa, ji sudaro 9-28% visų pūslinių išvisų. Pūslinė išvisa užpildo gimdos ertmę choriono pūslytėmis, ardo kraujagyslių sieneles, plinta pagal gimdos sienelės raumeninio sluoksnio venas, perauga gimdos sienas, patenka į gretimus dubens organus – šlapimo pūslę, makštį, užgimdinę įdubą, net į išorinius lytinius organus. Gimdos sienų peraugimas pūslinės išvisos elementais gali sukelti gausų vidinį kraujavimą, šoką dėl nukraujavimo ir mirtį. Pūslinė išvisa yra linkusi suvėžėti. Tuomet išsivysto piktybinis navikas – chorionepitelioma. Tai atsitinka tada, kai tam susidaro palankios sąlygos: susilpnėja imunitetas, pasireiškia imunobiologinė organizmo tolerancija trofoblasto, pūslinės išvisos ir placentos ląstelėms, kurios, patekusios iš gimdos į moters kraujo apytaką, per 2-3-4 dienas nesuyra, neištirpsta ir nėra sunaikinamos organizmo imuninės sistemos apsauginių ląstelių. Imunitetas gali susilpnėti dėl estrogenų trūkumo organizme, sumažėjusio baltymų kiekio kraujo plazmoje (hipoproteinemijos), įvairių virusų poveikio, badavimo, stresų, bendro organizmo išsekimo. Taigi, beveik visada pūslinė išvisa ir chorionepitelioma yra susijusios su nėštumu, išsivysto iš choriono gaurelių ar jų likučių gimdos ertmėje po gimdymo, nėštumo nutraukimo (aborto), savaiminio persileidimo, nesivystančio nėštumo gimdoje arba po negimdinio nėštumo kiaušintakyje. Tačiau retais literatūroje aprašomais atvejais chorionepitelioma gali išsivystyti ir lytiškai nesubrendusiai mergaitei arba nebuvusiai nėščiai moteriai iš įgimto kiaušidžių naviko – teratoblastomos; šių navikų eiga yra dar piktybiškesnė.

Prasidėjus pūslinei išvisai, gimda pradeda sparčiai didėti, jos dydis neatitinka nėštumo laikui. Būdingas ligos simptomas yra pasikartojantys įvairaus gausumo kraujavimai iš gimdos, prasidedantys nuo 2-3 nėštumo mėnesio. Apie 11% ligonių kraujingose išskyrose randama pūslinei išvisai būdingų pūslelių. Dėl pasikartojančių kraujavimų iš lytinių organų vystosi lėtinė geležies stokos mažakraujystė. Dėl didelės žmogaus chorioninio gonadotropino koncentracijos pakitusiuose choriono gaureliuose, atsiranda pykinimas, vėmimas, gali sutrikti vandens ir elektrolitų balansas organizme, todėl gali reikėti atstatyti skysčių trūkumą lašinėmis infuzijomis į veną. Dėl žmogaus chorioninio gonadotropino kiekio padidėjimo, vystosi ir nėščiųjų hipertenzija (išmatuojamas aukštas arterinis kraujospūdis), proteinurija (aptinkamas baltymas šlapime), hiperrefleksija (nustatomas padidėjęs skeleto raumenų dirglumas), tačiau traukuliai būna retai. Jei anksti nėštumo metu pasireiškia preeklampsija, visada įtariama pūslinė išvisa. Be to, dėl aukštų žmogaus chorioninio gonadotropino titrų kraujyje ir kiaušidžių hiperstimuliacijos 50 % ligonių abiejose kiaušidėse randamos > 6cm diametro tekaliuteininės kiaušidžių cistos. Jos gali sukelti spaudimo reiškinius į gretimus dubens organus, gali plyšti arba apsisukti (tuomet atliekama laparoskopinė operacija). Šiaip cistos negydomos; pašalinus pūslinę išvisą, jos išnyksta pačios savaime per 2-4 mėn. 7% ligonių dėl aukštų žmogaus chorioninio gonadotropino titrų kraujyje labai suaktyvėja skydliaukės funkcija (atsiranda tachikardija, būdinga sausa karšta oda, galūnių drebėjimas, padidėjęs skydliaukės hormonų tiroksino ir trijodtironino kiekis kraujo serume); bet koks susijaudinimas, nervinis sukrėtimas ar operacija gali iššaukti tirotoksinę krizę (hipertermiją, kai kūno temperatūra pakyla >40oC, traukulius, tachikardiją ir širdies aritmiją, sąmonės pritemimą, širdies ir kraujagyslių sistemos kolapsą). Dėl embolijos trofoblasto audiniais į plaučių kraujagysles 2% ligonių išsivysto kvėpavimo sutrikimas (būdingi krūtinės skausmai, dusulys, oro trūkumas, dažnas paviršutinis kvėpavimas, tachikardija, plaučiuose išklausomi drėgni karkalai, rentgeno nuotraukoje matomi abipusiai plaučių infiltratai; gydant šie simptomai išnyksta per 72 val.). Jeigu gimda po pūslinės išvisos pašalinimo per 4-5 sav. nesusitraukia, tekaliuteirininės kiaušidžių cistos per 2-3 mėn. neišnyksta, žmogaus chorioninio gonadotropino koncentracija kraujyje ir šlapime per 4-8 sav. nesumažėja, tarp mėnesinių pasirodo kraujingų išskyrų, jų kiekis pamažu gausėja, jos virsta pūlingomis, įgyja nemalonų kvapą, pakyla ir laikosi kūno temperatūra >37oC, sumažėja darbingumas, atsiranda emocinis labilumas, moterį reikia guldyti į ligoninę ir nuodugniai ištirti, nes tokiu atveju įtariama chorionepitelioma. Retkarčiais chorionepitelioma pasižymi ilgu slaptu vystymosi periodu, trunkančiu keletą metų. Diagnozuoti šią ligą labai sunku, kadangi nėra tik jai vienai būdingų klinikinių simptomų (išvardytus simptomus gali sukelti ir daugelis kitų ligų). Būdingiausias simptomas yra kraujingų išskyrų iš gimdos pagausėjimas, lyg ir nesant akivaizdžios priežasties, dėl ko tai galėtų būti, ir įvairaus laipsnio kraujavimas po gimdymo, aborto, nesivystančio nėštumo, persileidimo, pašalintos pūslinės išvisos. Pirminė chorionepitelioma atrodo kaip tamsiai raudoni su melsvu atspalviu, kraujingi, trapūs, minkšti, neryškiomis ribomis, įvairaus dydžio, dažniausiai 1,5-6 cm skersmens mazgai. Chorionepitelioma dažniausiai pradeda augti apvaisinto kiaušinėlio implantacijos vietoje gimdos ertmėje arba kiaušintakyje. Ji gali plisti endofitiškai – peraugdama gilyn visą gimdos sienelę arba egzofitiškai – didėjančiais mazgais užpildydama gimdos ertmę. Mazgai greitai nekrozuoja, išopėja, smarkiai kraujuoja. Prisidėjus infekcijai, išskyros iš lytinių takų virsta pūlingomis ir turi labai nemalonų kvapą. Naviką sudaro piktybiškai pakitusios ląstelės. Chorionepitelioma ardo kraujagyslių sieneles, o jos ląstelės su kraujo tėkme keliauja į kitus organus ir sudaro metastazes plaučiuose (iki 60% atvejų), makštyje, smegenyse, kepenyse, gimdos kaklelyje, inkstuose, odoje, skeleto raumenyse, širdiplėvėje ir žarnyne. Jei yra metastazės plaučiuose, atsiranda kosulys, dusulys, skrepliavimas krauju. Jei yra metastazės smegenyse, atsiranda galvos skausmas, svaigimas, pykinimas, vėmimas, galūnių paralyžiai. Jei yra metastazės priegimdžio audiniuose, atsiranda maudžiantis skausmas apatinėje pilvo dalyje dėl metastazių spaudimo į nervų kamienus. Jei navikas perauga gimdos sienas ir gresia gimdos plyšimas, atsiranda sąrėminio pobūdžio skausmai pilvo apačioje.

Negydomos pūslinės išvisos prognozė nėra palanki, nes iš jos dažniausiai išsivysto chorionepitelioma. Gydant pūslinė išvisa išgydoma 100%. Negydoma chorionepitelioma metastazuoja ir baigiasi mirtimi (dėl lėtinės sunkios mažakraujystės, bendro organizmo išsekimo – kacheksijos, gyvybiškai svarbių organų funkcijų sutrikimo arba staiga prasidėjusio vidinio kraujavimo). Gydant ligos prognozė irgi abejotina, tačiau po 1-2 metų intensyvaus gydymo pastaruoju laiku išgyvena apie 40-50% sirgusių moterų. Po pūslinės išvisos ir chorionepiteliomos gydymo apie 60-70% šia liga sirgusių moterų pastoja ir normaliai gimdo. Pagal pirminio naviko išplitimą, metastazių sritiniuose limfmazgiuose buvimą, tolimųjų metastazių kituose organuose buvimą bei rizikos faktorių buvimą ar nebuvimą (žmogaus chorioninio gonadotropino koncentracija kraujyje > 100000 mIU/ml; ligos trukmė > 6 mėn. po nėštumo baigties), chorionepiteliomos eiga skirstoma į 4 stadijas: IA, IB, IC stadijos – navikas pažeidžia tik gimdą, metastazių niekur nėra; IIA, IIB, IIC stadijos – navikas pažeidžia gimdą ir išplinta už gimdos ribų, bet apsiriboja kitais lytiniais organais (makštimi, apvaliaisiais gimdos raiščiais, priegimdžio audiniais), metastazių niekur nėra; IIIA, IIIB, IIIC stadijos – navikas pažeidžia gimdą, gali būti išplitęs ar neišplitęs į kitus lytinius organus, nėra metastazių sritiniuose limfmazgiuose, bet visada yra metastazės plaučiuose; IVA, IVB, IVC stadijos – navikas pažeidžia gimdą, gali būti išplitęs ar neišplitęs į kitus lytinius organus, yra metastazės limfmazgiuose ir visada yra tolimųjų metastazių į kitus organizmo organus. Visos A stadijos neturi nei vieno rizikos faktoriaus; visoms B stadijoms būdingas vienas rizikos faktorius; visoms C stadijoms būdingi abu rizikos faktoriai.

Nustačius pūslinę išvisą, pagrindinis gydymo tikslas yra ją pašalinti ir būtinai visą. Nuskausminus moterį, intraveninėje nejautroje, plėtikliais išplečiamas gimdos kaklelio kanalas, pro jį į gimdos ertmę įvedamas vakuuminio siurblio antgalis ir vakuuminiu siurbliu išsiurbiamas gimdos ertmės turinys (tai vadinama pūslinės išvisos aspiracija). Jei gimda yra apie 14 nėšt. sav. dydžio, procedūros metu viena ranka prilaikomas gimdos dugnas, gimda masažuojama iš išorės per pilvo sieną, kad ji geriau susitrauktų ir greičiau sustotų kraujavimas iš gimdos. Atlikus aspiraciją, gimdos ertmės vidinės sienelės išgrandomos instrumentu – kiurete, tokiu būdu pašalinami likę pūslinės išvisos audiniai. Po procedūros moteriai į veną ir į raumenis leidžiami gimdą sutraukiantys ir kraujavimą stabdantys vaistai (Oxytocinum, kalcio preparatai – Sol.Calcii chloridi, Sol.Calcii gluconatis, prostaglandinų preparatai – Enzaprost F (Dinoprostum), dedamos tirpios Cytotec (Misoprostolum) tabletės į tiesiąją žarną). Rėzus (Rh) neigiamą kraujo grupę turinčioms moterims į raumenis imunoprofilaktikos tikslu vienkartinai suleidžiama 300μg anti-D(Rh)gamaglobulino, nes trofoblasto ląstelės turi Rh (rėzus) antigeną, prieš kurį organizme pasigamina antikūnų. Imunoprofilaktika reikalinga tam, kad būtų išvengta Rh (rėzus) izoimunizacijos komplikacijų kitų nėštumų metu. Skiriama polichemoterapija – gydymas citostatinių vaistų deriniais pagal specialias schemas. Tiriamas žmogaus chorioninio gonadotropino kiekis kraujyje ir šlapime 1 kartą/per sav., kol 3 kartus iš eilės šio hormono titrai bus normos ribose; po to tyrimas kartojamas 1 kartą/per mėn., kol 6 kartus iš eilės šio hormono titrai bus normos ribose. Po sėkmingo pūslinės išvisos pašalinimo žmogaus chorioninio gonadotropino kiekis kraujyje susinormalizuoja vidutiniškai per 9 savaites. Po procedūros taip pat skiriami geriamieji kontraceptikai tam laikotarpiui, kol žmogaus chorioninio gonadotropino koncentracija kraujyje grįžta į normą. Gimdos spiralė kontracepcijos tikslu nėra naudojama dėl gimdos pradūrimo grėsmės, nes gimdos sienelės jau yra pažeistos, trapios ir išplonėję. Pastoti leidžiama tik visiškai susinormalizavus žmogaus chorioninio gonadotropino kiekiui, ir pageidautina ne anksčiau, kaip praėjus 1-2 m. po pūslinės išvisos. Diagnozavus chorionepiteliomą, taip pat skiriama polichemoterapija įvairių citostatinių vaistų deriniais. Yra kelios onkologinio gydymo schemos, kurios parenkamos pagal turimus citostatinius vaistus ir ligos jautrumą skiriamiems preparatams. Gydymo kursai yra kartojami kelis kartus. I schema: Methothrexatum

20 mg/m2 į veną 1-5 dienas + Dacthynomycinum 0,3 mg/m2 į veną 1-5 dienas + Mercaptopurinum 200 mg/m2 gerti 1-5 dienas (kursas kartojamas po 14-21 d.). II schema: Vincristinum 1 mg/m2 į veną 1 dieną + Cyclophosphamidum 600 mg/m2 į veną 1 dieną (kursas kartojamas po 6 d.). III schema: Cyclophosphamidum

1000 mg/m2 į veną 1 dieną + Doxorubicinum 40 mg/m2 į veną 1 dieną (kursas kartojamas po 21-28 d.). Prieš kiekvieną gydymo kursą ir jį baigus, tiriamas žmogaus chorioninio gonadotropino kiekis kraujyje. Gydymo kursai kartojami tol, kol išnyksta šio hormono titrai kraujyje. Jei po 3-4 polichemoterapijos kursų nesulaukiama reikiamo gydymo efekto, nustatytas tik gimdos pažeidimas, neaptikta atokiųjų metastazių, jei yra gausus nesustabdomas išorinis kraujavimas iš gimdos ar vidinis kraujavimas į pilvo ertmę dėl gimdos prakiurimo peraugus navikui gimdos sieneles, atliekama gimdos su gimdos priedais pašalinimo operacija. Jaunoms moterims stengiamasi išaugoti ir palikti kiaušides (jei jos sveikos), nes kiaušidės gamina estrogenus, slopinančius žmogaus chorioninio gonadotropino sekreciją. Po operacijos skiriamas distancinės radioterapijos kursas (suminė apšvitinimo dozė yra 40 Gy (grėjų), o po 1-2 mėn. pertraukos vėl kartojamas polichemoterapijos kursas. Ligai progresuojant, naudojamos papildomos polichemoterapijos schemos. IV schema: Methothrexatum 500 mg infuzija į veną per 24 val., po to – Acidum folicum

40 mg/m2 į veną, po to – kas 6 val. 4 mg/m2 į raumenis 2-4 dienas (kursas kartojamas po 7-14 d.). V schema: Cisplatinum po 20 mg/m2 į veną 5 dienas + Cyclophosphamidum po 400 mg/m2 į veną 3 dienas + Vincristinum po 0,5 mg/m2 į veną 3 dienas (kursas kartojamas po 21 d.). Apibendrinant galima pasakyti, kad iš visų išvardintų vaistų chorionepitelioma yra jautriausia gydymui Methothrexatu ir gydymo rezultatai palyginti neblogi.

Pūslinės išvisos komplikacijos yra gimdos plyšimas dėl gimdos sienų peraugimo (vadinamas perforacija), gausus vidinis kraujavimas į pilvo ertmę, dėl didelės hormono žmogaus chorioninio gonadotropino koncentracijos kraujyje atsiradęs vėmimas, hipertenzija (aukštas kraujospūdis), nefropatija (inkstų pakenkimas), hypertyreoidizmas (suaktyvėjusi skydliaukės funkcija), tekaliuteininės kiaušidžių cistos, embolija trofoblasto audiniais į plaučių kraujagysles, pūslinės išvisos supiktybėjimas. Chorionepiteliomos komplikacijos yra metastazavimas, naviko griuvimas, galimas vidinis kraujavimas į pilvo ertmę, bendras organizmo išsekimas, lėtinė mažakraujystė.

Po aborto, persileidimo, gimdymo svarbu nepalikti chorioninio audinio likučių gimdoje. Po gimdymo visada būtina atidžiai apžiūrėti gimusią placentą ir įvertinti jos vientisumą. Pradėjus kraujuoti ir įtariant, kad liko chorioninio audinio likučių gimdoje, reikia išgrandyti gimdos ertmę kiurete ir gautas nuograndas ištirti histologiškai. Moterys, kurioms buvo skirtas gydymas nuo trofoblastinės ligos, stebimos 5 metus, reguliariai matuojant žmogaus chorioninio gonadotropino koncentraciją kraujyje ir kartojant kitus diagnostinius tyrimus.

Jeigu esate jauna, jums buvo nustatyta ir gydyta trofoblastinė liga, ir jūs norite vėl pastoti ir turėti vaikų, tai ši liga nėra tam priešparodymas. Iki 70% buvusių ligonių po gydymo gali sėkmingai išnešioti ir pagimdyti. Rizika, kad kitų nėštumų metu vėl pasikartos pūslinė išvisa yra tik 1%. Pastoti leidžiama tik praėjus 1-2 metams nuo gydymo pabaigos. Pastojus pirmąjį nėštumo trimestrą reikia atlikti nuodugnų mažojo dubens organų ultragarsinį tyrimą (echoskopiją), kad būtų patvirtintas normaliai gimdoje besivystantis nėštumas. Po gimdymo gydytojai turi gerai apžiūrėti placentą, įvertinti jos vientisumą ir nusiųsti histologiniam ištyrimui. Po gimdymo kas savaitę 6 kartus iš eilės (6 sav.) reikia ištirti žmogaus chorioninio gonadotropino koncentraciją kraujyje, siekiant atmesti trofoblastinę ligą kaip nėštumo komplikaciją. Buvusi praeityje ir išgydyta trofoblastinė liga jokių žalingų padarinių vaikų sveikatai kitų nėštumų metu neturi.